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こんにちは、川良です。
今日は、在宅医療を実践するうえで、2人3脚の関係性を築かなければならないであろう、ケアマネージャーさんについてお話しようと思います。
そもそも、ケアマネージャーさんを始めとした福祉職の方々との関係を築くうえで、医師がその何たるかを分からないでは、難しいのではないかと思い、本を読んで勉強してみました。
ぼくが、勉強にあたって読んだ本は、この3冊です。
3冊を読んだだけでは、到底理解は足りないと考えられますが、とにかくぼくの雑感としては、医療福祉連携のキモはサービス担当者会議にあるのではないかと感じました。
それについては、後述(サービス担当者会議とは)するとして、ひとまず3冊の内容をまとめる形で記事を書いていきます。
ケアマネージャーとは
［定義］
要介護者からの相談に応じ、要介護者などの状況にあわせ、適切に保険者や事業者などとの連絡調整などを行う者。
［実務］
ケアマネージャーは高齢者のよろず相談所であり、介護保険の要となっています。
つまり、様々な状況に合わせて、介護保険の申請から始まり、利用者の状況に応じて入念なアセスメントを立ててています。
そして、それを元にケアプランの作成を行い、その後のサービス内容の調整・各方面への連絡などを行っています。
上記のように、書いてしまえば単純なように見えてしまうかもしれませんが、それをこなすためには、1人1人の利用者の生活に寄り添い、生活状況・経済状況や周囲の環境などをつぶさに観察しながら、各々へ最適なケアプランを作成する必要があります。
ケアプランとは
ケアプランとは文字通りケアを実施していくプランであり、プラン作成の後はそのプランに沿って、訪問看護・介護や通所介護、ショートステイなどが導入されていきます。
ケアプラン作成は原則的には「セルフケアプラン」であり、つまり利用者本人が利用者のために作成することとされています。
現実的には自身でケアプランを作成することは難しく、ケアマネージャーはセルフケアプランを代行する役割を担う職種となっています。
また、ケアプランを作成するメリットとして、サービス代金の支払いに関わる事情が含まれています。
介護サービスは原則として、まずは利用分を全額負担して、そのあとに保険給付分の還付を受ける償還払い方式となっていますが、ケアプランの作成によって法定代理受領方式(利用者は負担分のみを支払えば良い方式)に変更することが出来るのです。
ケアプラン作成の実際
［ケアプランは“共通のことば”］
ケアマネジメントの特徴は、専門職が1対1で支えるのではなく、たくさんの人々で協力しながら支えることにあります。
そして多くの人から構成される支援チームをマネジメントするのがケアマネージャーであり、ケアプランを作成する役割を担っています。
そして、ケアプランを作成する前のケアアセスメントに求められるのは、利用者の生活がどの職種の人にも同じように見えるすることです。
そして、アセスメントから導き出されたニーズと目標をもとに、サービス担当者会議を開催し、利用者の自立と支援を皆で同じように理解するツールがケアプランとなっています。
［アセスメントとQOL］
アセスメントをする際にはQOLを「主観的QOL」と「客観的QOL」に分けて考えます。
① 主観的QOL：利用者が現在の生活などについてどう感じ、何を思っているのか
② 客観的QOL：利用者の生活が周囲の人からどのように見えているか
そしてアセスメントは主観的QOLを中心に置きつつ、利用者各々の「環境」と「個性」の影響を鑑みつつ、客観的QOLの情報を統合しながら、利用者の目標とニーズを導き出すプロセスとなっています。
ケアマネージャーには、利用者のニーズ/家族のニーズ/専門職側のニーズをうまく調整することが求められます。
［ケアプラン作成時の重要事項９点］
① 自尊心を高める
② 自己決定を尊重
③ 現有能力を生かす
④ 役割を作る
⑤ 活動と役割づくりを通じて心身機能を改善する
⑥ 利用者のいる環境のなかで活動を考える
⑦ ケアの個別化、個性を重視する
⑧ 健康面/環境面のリスクを予測し注意を促す
⑨ 利用者・家族・他職者にみられることを意識した表現
サービス担当者会議とは
［サービス担当者会議］
ケアマネージャーと利用者が共同で作成したプランを、担当者が一堂に会するサービス担当者会議にて、確認し専門的意見を聴取する場。ケアプラン作成の際に開催が義務付けられている。
サービス原案に位置付けられている全ての担当者は参加が求められる。
［サービス担当者会議の5W］
・When
ケアマネージャーがアセスメントを行い、ケアプランの原案を作った後に担当者を集めて実施する。
要介護度が変更になったとき、ケアプランの内容を変える必要性が生じた時にも開催する必要がある。
・Where
会議に参加するメンバーが集まりやすい場所で行う。利用者がもっとも参加しやすい自宅、介護事業所や、あるいは主治医の診療所で行う時もある。
・Who
その利用者のケアにかかわる関係者すべてに参加が求められる。
利用者本人と家族はもちろん、訪問介護・訪問看護・通所介護（デイサービス）・リハビリ職・主治医など。
時には近隣の人やボランティアの人が参加する場合もある。
・What
ケアプラン原案をより良いものに改善させる目的がある。
・Why
要援護者がすこやかに過ごすためには、多くの人の協力が必要である。
異なる専門職がチームを組んで援助するために、情報・方向性を共有し各自の役割を確認することが必要である。また援助の「モレ」と「カブリ」をなくす目的がある。
医療福祉連携とサービス担当者会議に関する私見
現在、在宅医療の現場では医療福祉連携という言葉がキーワードであり、常に声高に叫ばれているワードです。
地域に生きる要支援者を支援するためには、医療のチカラだけでは足りず、また福祉のチカラだけでも足りません。
医療と福祉が、一人の要支援者のために手を取り合って協力することが必須であり、それは誰しもが思うことであると思います。
しかしながら、この「医療福祉連携」というものが地域の中でうまくいっているかといえば、疑問符がついてしまうでしょう。
両者が協力しなければならないことは、誰しもが頭で理解していることではありますが、やはり職業としてはお互いに別々のものであるという感覚があるのか、なかなか連携がうまくいかないのが実情のようです。
上述のサービス担当者会議についても、「医師は忙しい」という一般的な通念から主治医が思うように参加できていないのが実情のようです。
しかし、両者が連携するためには、やはり実際に顔を合わせて話すことが大事であり、またそれがきっかけとなるような気がしています。
もちろん、「医師は忙しい」というのはある点については事実であり、物理的にサービス担当者会議に参加できないという事情があるのかもしれませんが、これはどうにかならないものでしょうか。
「医療福祉連携」という言葉のもとに、どれほど研究が進められようと、どれほど行政が整えられようと、実際に両者が顔を合わせる場がない限りは、なかなか連携が進まないのではないでしょうか。
ぼくは在宅医療の現場に身を投じている訳ではないので、実際に医療・福祉を実践されている方々からすると、とんちんかんなことを言っているのかもしれませんが、もしこの記事を読んだ方々で現場の感覚について教えていただける方がいらしたら、是非お願い致します。
川良健二
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